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Die M&amp;A REVIEW wurde 1990 von Prof. Dr. Günter Müller-Stewens ins Leben gerufen und von 1992 bis 2016 vom Institut für Betriebswirtschaft (IfB) an der Universität St. Gallen betreut. Seit 2016 ist Prof. Dr. Christoph Schalast der Herausgeber. Das Magazin liefert monatlich Fachbeiträge zu Unternehmensübernahmen und Fusionen im deutschsprachigen Raum und international. Sie bietet einen Überblick über aktuelle M&amp;A-Trends, erfolgte Transaktionen und beteiligte Interessengruppen wie Käufer, Verkäufer, Berater und Intermediäre. Die Themen umfassen praxisrelevante Fragestellungen entlang des gesamten M&amp;A-Prozesses, Analysen von Verflechtungsstrukturen einzelner Konzerne und Branchen, statistische Auswertungen, Länderanalysen sowie juristische und steuerrechtliche Beiträge.

Die M&amp;A REVIEW richtet sich vornehmlich an M&amp;A-Professionals im deutschsprachigen Raum. Dazu gehören zunächst Führungskräfte in Strategie- und M&amp;A-Abteilungen von Unternehmen sowie deren Unternehmensleitungs- und Kontrollebene. Daneben zählen Unternehmensberater, Vertreter von Investmentbanken und Corporate Finance-Boutiquen sowie Partner und Mitarbeiter von Wirtschaftsprüfungs-/Steuerberatungs- sowie Rechtsanwaltssozietäten, die im Bereich der Unternehmensübernahmen und Fusionen tätig sind, zum Leserkreis. Auch Finanzinvestoren beziehen regelmäßig die M&amp;A REVIEW. Aufgrund der wissenschaftlichen Fundierung und des universitären Hintergrunds ist die Fachzeitschrift auch in vielen Universitäten und Forschungseinrichtungen verfügbar.

<ul><li> Mit über 30 Jahren führende Fachzeitschrift rund um M&amp;A seit 1990 (deutschsprachig)</li><li>Seit 1.1.2015 offizielles Publikationsorgan des Bundesverbands Mergers &amp; Acquisitions e.V.</li><li>10 Ausgaben im Jahr mit Doppelausgaben im Januar/Februar und Juli/August</li><li>Print-Auflage bei ca. 1.000 Exemplaren pro Ausgabe</li><li>kostenloser M&amp;A REVIEW Online-Zugriff auf Archiv (nur für Abonnenten – hauptsächlich deutschsprachig)</li><li>Seit Juni 2020 Zusammenarbeit mit dem französischen Fachmagazin Fusions &amp; Acquisitions, seit 2023 gemeinsamer Auftritt mit englisch-sprachigen Fachmagazin Combuyn</li></ul>

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Leo Berthier

leo.berthier@manda.co

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Dr. Sebastian Weller ist Partner und seit 2019 bei ADVANT Beiten in Düsseldorf im Bereich Corporate/M&amp;A mit Fokus auf Private Equity und Venture Capital mit Schwerpunkt Health-care &amp; Life Science tätig. Sebastian Weller berät eine Vielzahl nationaler und internationaler Investoren und Konzerne im Gesundheitsmarkt.

Dr. Sebastian Weller

Markus Schönherr ist Senior Associate und seit 2019 bei ADVANT Beiten in Düsseldorf im Bereich Corporate/M&amp;A mit Fokus auf Private Equity und Venture Capital mit Schwerpunkt Healthcare &amp; Life Science tätig. Markus Schönherr berät nationale und internationale Mandanten bei komplexen M&amp;A-Transaktionen und Finanzierungsrunden.

Markus Schönherr

<h3>1. Einleitung</h3>Die Healthcare- und die Life-Science-Branche sind weiterhin Wachstumstreiber der bundesdeutschen sowie der europäischen und globalen Wirtschaft. Sie sind in den vergangenen Jahren – verglichen zu anderen Märkten – überproportional gewachsen und unterlagen bisher einer gewissen „Krisenresilienz“. Allein in Deutschland betrugen die Gesundheitsausgaben im Jahr 2022 ca. 474 Mrd. EUR.1 Zwangsläufig sind diese Märkte daher relevant für Unternehmensakquisitionen und stehen mit einer weiterhin zunehmenden und wachsenden Bedeutung auch unter starker politischer sowie sozialer beziehungsweise allgemeingesellschaftlicher Beobachtung.Schaut man auf den Healthcare-Markt, sind Zielunternehmungen von strategischen und institutionellen Investoren solche, die ärztliche beziehungsweise nicht-ärztliche Dienstleistungen zum Zwecke der allgemeinen und/oder spezifischen Gesundheitsversorgung für Patienten anbieten. Auch wenn die Grenzen zwischen Healthcare- und Life-Science-Unternehmen teils fließend verlaufen, sind typische Targets des Life-Science-Sektors wiederum Unternehmen, die Gesundheitsprodukte, unter anderem Arzneimittel sowie Medizinprodukte anbieten. Der M&amp;A-Bereich dieser beiden Sektoren birgt dabei durchaus Besonderheiten, die sich durch das stark regulierte Gesundheitsumfeld, die vergangene Corona-Pandemie, Digitalisierungsthemen sowie den allgemeinen Entwicklungsschub aufgrund von Forschung und Entwicklung im Bereich Medizin begründen lassen. Hierüber wurde bereits in der M&amp;A Review vom 06. April 2022 eingehend berichtet.Insbesondere die demographische Entwicklung, unterschiedlichste Skalierungseffekte oder auch vorstehend angerissene Digitalisierungstreiber lassen Healthcare- und Life-Science-Unternehmen in den vergangenen Jahren als perfekt für Buy-and-Build-Strategien sowohl institutioneller als auch strategischer Investoren erscheinen. In diesem Beitrag möchten wir uns mit dem aktuellen Status und einem Ausblick auf Buy-and-Build-Strategien beschäftigen, die Private-Equity-Investoren und Strategen insbesondere im letzten Jahrzehnt im Bereich der stationären und ambulanten Versorgung angewandt haben und ob diese künftig Bestand haben können.<h4>1.1 „Buy-and-Build“ in a nutshell</h4>Zum Standardrepertoire von Investoren, speziell aus dem Umfeld Private Equity, zählt die sogenannte Buy-and-Build-Strategie. Stark vereinfacht versteht man hierunter den Erwerb eines im (Healthcare-/Life-Science-) Markt etablierten Unternehmens durch einen strategischen oder institutionellen Investor, der in der Folge einen steten Ausbau des initial erworbenen Unternehmens vorantreibt (Add-ons), unter anderem durch weitere Zukäufe von Unternehmen derselben und/oder ähnlichen Branche, sogenannte horizontale Buy-and-Build-Strategie. Beim vertikalen Buy-and-Build-Ansatz hingegen versucht der Investor, andere Unternehmen innerhalb einer Wertschöpfungskette zu akquirieren, zum Beispiel beim Kauf eines Zulieferers des Plattformunternehmens.3Die hinzugewonnenen Unternehmen werden sodann zu größeren Einheiten zusammengesetzt. Dies geschieht nicht um ihrer selbst willen: Durch regulatorische, aber auch finanzielle Synergien können so beschleunigt Wertzuwächse erzielt werden, die dem jeweiligen Investor vergleichsweise zügig einen Return-on-Invest einbringen.Beispiele aus der ambulanten und stationären Gesundheitsbranche:(1) Speziell Private-Equity-Investoren gelang es im letzten Jahrzehnt, ambulant medizinisch versorgende MVZ (Medizinische Versorgungszentren)-Ketten zu bilden. In MVZ-Konstellationen dieser Prägung sind die jeweiligen Ärzte an ein Zentrum angeschlossen, das Arztpraxen mit verschiedenen Fachrichtungen betreibt. Nach der Legaldefinition des § 95 Abs. 1S. 2 SGB V sind MVZ ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Eine Inhaberschaft durch einen Arzt ist damit jedoch nicht zwangsläufig verbunden. In den allermeisten Konstellationen wird ein MVZ in Form einer GmbH betrieben.(2) Neben vorgenannter Erwerbssituation gibt es eine weitere Möglichkeit, MVZ-Ketten aufzubauen: Dabei dient ein Plankrankenhaus als Erwerbsvehikel, welches indirekt Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung vermittelt. Gemäß § 95 Abs. 1a SGB V können MVZ nicht nur von zugelassenen Ärzten, sondern auch durch Krankenhäuser gegründet werden, ohne dass es einen regionalen oder fachspezifischen Zusammenhang mit dem „Vehikel Plankrankenhaus“ gibt.<h4>1.2 Der Gesundheitsmarkt als M&amp;A-Treiber vergangener Jahre</h4>Durch investorengetragene Käufe war der Gesundheitsmarkt in den vergangenen zwanzig Jahren ein wesentlicher Treiber großer und kleiner M&amp;A-Deals. Die vergangenen Rekordjahre lassen sich aber nicht nur mit der Pandemielage der letzten vier Jahre und dem allgemeinen Digitalisierungsschub begründen.Bereits vor der Pandemielage konnte man im deutschen M&amp;A-Marktziele Transaktionen beobachten, die den Kauf und Verkauf von Praxen und Kliniken zum Gegenstand hatten. Insbesondere in den Fachbereichen Nephrologie, Radiologie, Zahnmedizin, Pathologie, Augenheilkunde sowie Laboreinheiten waren zahlreiche Akquisitionen zu beobachten.<h3>2. Schlechte Reputation der PE-Branche im allgemeinen und in der Gesundheitsbranche im besonderen</h3>Dabei haben Private-Equity-Investoren einen verbesserungswürdigen Ruf: Die schärfsten Kritiker – zu ihnen zählt Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach –betiteln verallgemeinernd Private-Equity-Investoren als „Heuschrecken“, da diese naturgemäß nach einem möglichst rentablen „Exit“ streben. Dieser wird regelmäßig nach Ablauf typischer Halte- beziehungsweise Entwicklungszyklen von drei bis sieben Jahren erwartet. Der Bundesgesundheitsminister hat daher bereits Ende 2022 öffentlichkeitswirksam verlautbart, dass er den Einstieg von Private-Equity-Investoren in Medizinische Versorgungszentren per se gesetzlich unterbinden wolle.4 Auf die politische Dimension der genannten Kritikpunkte soll hier nicht weiter eingegangen werden, jedoch bedarf sie natürlich besonderer Erwähnung. Für einen jeden Investor sind die gesetzliche Ausgangslage vor einer Transaktion in den Blick zu nehmen und Reformvorhaben auf ihren zeitlichen Horizont zu überprüfen.<h4>2.1 Kritikpunkte</h4>Der Nukleus der Kritik ist bei genauer Betrachtung nicht wirklich ein neuer und auch nur in Nuancen gesundheitsmarktspezifisch. Die Kritikpunkte im Einzelnen:(1) Eine gute Gesundheitsversorgung der Patienten stünde einem Einstieg eines Private-Equity-Investors mit seiner Konsolidierung und Profitmaximierung grundsätzlich entgegen. MVZ-Ketten würden auf Wirtschaftlichkeit und Kosteneinsparungen getrimmt, um – mit möglichst hoher Rendite – einige Jahre später weiterverkauft zu werden („Billig einkaufen, nach kurzer Zeit teuer verkaufen“).5(2) Dies würde sich unter anderem darin äußern, dass die Investoren die Versorgungskapazitäten tendenziell (i) in lukrative Ballungsgebiete verlagern (Stadt vs. Land) und (ii) einen stärkeren Fokus auf gut skalierbare und umsatzsteigernde Leistungen legen (Luxuspatient). Es sei zu befürchten, dass nicht mehr das gesamte Behandlungsspektrum abgebildet werde.6(3) Ferner wird eine allgemeine Gefahr für die ärztliche Therapiefreiheit durch Zugrundelegung von Kapitalinteressen von Fremdkapitalgebern gesehen.7(4) Falls eine MVZ-Kette insolvent gehe, drohe, dass in einer Region großflächig Praxen verschwinden, die Versorgungsprobleme mithin vergrößert würden.Ein Gesetzesvorhaben, das ein Verbot eines Investoreneinstiegs vorsieht, ist bislang weder im Entwurf noch in konkreter Umsetzung vorgelegt worden. Zwar preschen einzelne Bundesländer vor und fordern eine spezifische Regulierung, dass unter anderem (i) der Einstieg von Finanzinvestoren auf zum Beispiel 50% pro Region begrenzt werden müsse und (ii) Transparenz über die Inhaberschaft von MVZ geschaffen werden müsse.8 Eine Umsetzung vorstehender Forderungen wurde bisher jedoch nicht angegangen. Auch hier soll die verfassungsrechtliche Kritik an beschränkenden Maßnahmen bis hin zur Gesamtuntersagung nicht weiter kommentiert werden, auch wenn diese sich natürlich aufdrängt.9<h4>2.2 Was spricht für einen Investor?</h4>Dabei gibt es durchaus sehr gewichtige Punkte, die für den Einstieg von Private-Equity-Investoren sprechen:(1) Ein erstes Argument setzt bei der Ausrichtung auf Wirtschaftlichkeit bei Verbesserung beziehungsweise Beibehaltung von Qualitätsstandards an. Würde man schlechte Patientenversorgung leisten, würde man auf Dauer Patienten und Mitarbeiter verlieren und es könnte keine Wertsteigerung der Unternehmung beziehungsweise des jeweiligen MVZ erzielt werden. Daher haben Investoren generell ein Interesse daran, so zu arbeiten, dass neben dem Patienten auch die Wirtschaftlichkeit gesundet, sodass eine Wertsteigerung der Unternehmung MVZ eintritt.(2) In strukturierten MVZ ist innerhalb gleicher oder ähnlicher Fachbereiche ein permanenter und institutionalisierter Wissens- und Erfahrungsaustausch möglich, der zur Qualitätssicherung und Qualitätsbesserung beitragen kann.10(3) Bei Investoren werden Investitionsentscheidungen an rationalen Kriterien ausgerichtet, die neben den Investitionszyklen insbesondere den „Stand der Technik“ berücksichtigen, sodass Modernisierung, insbesondere unter Berücksichtigung der Digitalisierung und des Einsatzes von KI, eher möglich sind.11(4) Für Patientinnen und Patienten verspricht der Betrieb von unternehmerisch geprägten Einheiten eine breitere Personalausstattung mit der erleichterten Möglichkeit der Schaffung von Zweigpraxen (relevant für ländliche Regionen). Letztlich aber auch flexiblere, vor allem längere Öffnungs- und Sprechstundenzeiten, das Vorhandensein von Urlaubs- und Krankheitsvertretungen und Ähnliches.12(5) Mit vorgenannten Punkten geht im Allgemeinen auch eine Entlastung der Ärzteschaft einher: Die bürokratische Entlastung sowie die unternehmerische Kompetenz, die ein MVZ als Arbeitgeber in Kooperation mit einem Investor bieten kann, sind von Wichtigkeit bei der Entscheidung, einen Arbeitsplatz anzutreten oder nicht. In investorengetragenen Einheiten besteht nicht die Gefahr, dass man sich nicht auf seinen eigentlichen Beruf – die gesundheitliche Versorgung von Patienten – fokussieren könne. Hinzu kommt, dass viele junge Ärzte den Schritt in die Selbstständigkeit nicht wagen möchten, weil damit finanzielle Risiken und eine hohe Arbeitsbelastung verbunden sind. Teilzeitangebote und Vereinbarkeit von Beruf und Familie sind im Angestelltenverhältnis eher möglich.(6) Anknüpfend an vorstehende Punkte kann medizinische Nachfolge sowohl in Ballungs- als auch ländlichen Gebieten nachhaltig sichergestellt werden, indem Ärzte ihre bestehenden Praxen durch einen Investor fortführen lassen können.<h3>3. Allgemeinwirtschaftliche Gründe für eine gute PE-Marktsituation</h3>Neben den investorenspezifischen Argumenten, die für den Investoreneinstieg in MVZ-Einheiten sprechen, gibt es allgemeine wirtschaftliche und gesellschaftliche Gesichtspunkte, die für einen kurzfristigen M&amp;A-Treiber der Gesundheitsbranche sprechen und folglich nicht außer Acht zu lassen sind:<h4>3.1 M&amp;A als Chance in einem wirtschaftlich getrübten Umfeld</h4>Das momentan allgemein getrübte Marktumfeld geht auch am Gesundheitssektor nicht spurlos vorüber. MVZ, Krankenhäuser oder auch Pflegeeinrichtungen befinden sich in einer wirtschaftlichen Krisensituation; Insolvenzen im stationären Umfeld bei Krankenhausträgern und Pflegeheimbetreibern weiten sich aus. Die ambulanten Versorgungseinrichtungen, zu denen MVZ zählen, stehen ebenso unter Druck. Katalysatoren des wirtschaftlichen Umfelds waren in jüngerer Vergangenheit die hohen Kosten verursachende Corona-Pandemie, die hohen Energiekosten in Deutschland sowie unwirtschaftliche Fallpauschalen. Auch Arzneimittelhersteller klagen über ähnlich gelagerte Probleme, und Lieferengpässe tragen ihr Übriges zur wirtschaftlichen Position bei.Es wäre nicht das erste Mal, dass der M&amp;A-Markt im Allgemeinen und Fremdkapitalgeber im Besonderen ein schwaches wirtschaftliches Umfeld als Chance für sich entdecken. Fehlende finanzielle Mittel, ein enormer Anstieg an Regulatorik und Bürokratismus rufen neue, vor allem private Investoren auf den Plan. Wenngleich das regulatorische Umfeld des Gesundheitsmarktes für M&amp;A-Transaktionen auch eine gewisse Schwere und Komplexität mit sich bringt, kann M&amp;A in wirtschaftlichen Krisensituationen helfen fortzuführen, zu sanieren oder die Nachfolge sicherzustellen. Unter Umständen sind daher gerade in aktuellen Krisenzeiten Investoren jeglicher Couleur Garanten, ein (überreguliertes) Gesundheitssystem aufrechtzuerhalten. Provokativ ließe sich auch formulieren, dass es nunmehr gerade Investoren sind, die den viel diskutierten, verfassungsrechtlich verankerten Anspruch auf gesundheitliche Versorgung sicherstellen können. Der Private-Equity-Investor sollte unter Umständen auch in der politischen Wahrnehmung als Chance und nicht (plagende) „Heuschrecke“ wahrgenommen werden.<h4>3.2 Reform</h4>Sollte – entgegen der hier vertretenen Erwartung – doch ein Verbot und/oder eine weitere Regulierung von Fremdkapitalgebern im Gesundheitswesen gesetzlich verankert werden, könnte dies zu einem Windhundrennen führen, um bis zum Inkrafttreten noch zügig Tatsachen in Form von Unternehmenseinstiegen und/oder Desinvestments zu schaffen. In aktuellen Zeiten sollte jedoch vielmehr Konstanz, Planbarkeit oder unter Umständen auch eine mit Augenmaß vorgenommene Deregulierung Priorität der politisch Verantwortlichen haben.<h3>4. Fazit</h3>Vorstehende Argumente, die einen neuen Drive für den Einstieg von Private-Equity Investoren in die deutsche MVZ-Landschaft begründen, können allenfalls den Versuch eines Ausblicks darstellen, wie die nahe Buy-and-Build-Zukunft im Gesundheitssektor aussehen könnte. Vieles ist in der Schwebe. Daher kann die Argumentation allenfalls einen Blick in die Glaskugel darstellen. Ein Einbruch der unterschiedlichsten Buy-and-Build-Strategien und damit einhergehender Transaktionsanzahl kann jedoch durch ein klares Bekenntnis zu einer gewissen Diversität der „Healthcare-Stakeholder“ nach diesseitiger Auffassung vermieden werden. Gerade dies wäre unseres Erachtens in wirtschaftlichen Krisenzeiten ein wichtiges Signal und überaus zu begrüßen. <hr>1 Siehe hierzu die Pressemitteilung des Statistischen Bundesamtes unter: www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Gesundheitsausgaben/_inhalt.html.2 Christoph, Fabian/Mager, Charlotte, M&amp;A im Bereich Life Science und Healthcare – Besonderheiten und aktuelle Entwicklungen, M&amp;A-Review vom 6. April 2022.3 Statt vieler siehe bitte hierzu: Dr. Hye-Knudsen, Rebekka, Buy and Build: Bitte gut durchdacht, M&amp;A Review vom 30. November 2022; Prof. Dr. Grote, Michael H.: Buy and Build als Stabilitätsanker in volatilem Umfeld, M&amp;A Review vom 30. November 2022.4 Siehe statt vieler: www.aerzteblatt.de/nachrichten/139879/Lauterbach-will-Finanzinvestoren-den-Kauf-von-Arztpraxen-verbieten.5 Siehe Beitrag des Deutschlandfunks Kultur: www.deutschlandfunkkultur.de/arztpraxen-investoren-gesundheit-medizin-100.html.6 BR.-Drs. 211/2023, S.3.7 Prütting/Hügel/Sowa: Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren in der ambulanten Versorgung: Regulatorischer Reformbedarf für Marktzugang und Marktverhalten?, MedR 2022, S. 975 (977).8 BR.-Drs. 211/2023, Entschließungsantrag der Länder Bayern, Rheinland-Pfalz und Schleswig-Holstein zur Schaffung eines MVZ-Regulierungsgesetztes vom 10. Mai 2023.9 Siehe hierzu Prof. Dr. Martin Burgi, „Rechtsgutachten zu verfassungs- und europarechtlichen Grenzen weiterer MVZ-Regulierungen“, abrufbar: Rechtsgutachten zu verfassungs- und europarechtlichen Grenzen weiterer MVZ-Regulierungen; Prütting/Hügel/Sowa: Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren in der ambulanten Versorgung: Regulatorischer Reformbedarf für Marktzugang und Marktverhalten?, S. 975 (983).10 Siehe hierzu Prof. Dr. Martin Burgi, „Rechtsgutachten zu verfassungs- und europarechtlichen Grenzen weiterer MVZ-Regulierungen“, abrufbar: Rechtsgutachten zu verfassungs- und europarechtlichen Grenzen weiterer MVZ-Regulierungen, S. 26.11 Siehe hierzu Prof. Dr. Martin Burgi, „Rechtsgutachten zu verfassungs- und europarechtlichen Grenzen weiterer MVZ-Regulierungen“, abrufbar: Rechtsgutachten zu verfassungs- und europarechtlichen Grenzen weiterer MVZ-Regulierungen, S. 2712 Siehe hierzu Prof. Dr. Martin Burgi, „Rechtsgutachten zu verfassungs- und europarechtlichen Grenzen weiterer MVZ-Regulierungen“, abrufbar: Rechtsgutachten zu verfassungs- und europarechtlichen Grenzen weiterer MVZ-Regulierungen, S. 27.

Die Healthcare- und die Life-Science-Branche sind weiterhin Wachstumstreiber der bundesdeutschen sowie der europäischen und globalen Wirtschaft.

Healthcare & Life Sciences: Quo vadis Buy-and-Build?

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